原发性脊柱硬膜外非霍奇金氏淋巴瘤的诊断和治疗

　　 摘要 背景： 原发性硬膜外非霍奇金氏淋巴瘤十分罕见，其诊断困难。 目的 ： 通过临床病例随访探讨原发性硬膜外非霍奇金氏淋巴瘤的诊断和治疗。 方法 ：分析 14 例结合临床及病理证实为原发性硬膜外非霍奇金氏淋巴瘤的诊断、治疗方法及随访结果。 结果 ：男性 11 例，女性 3 例。年龄范围 39 岁 ~71 岁，平均 51.3 岁。所有患者均有神经受压的症状、体征； X 线平片阴性； MRI 能清楚地反映病变范围及部位。 14 例患者经椎板减压术和肿瘤大部切除术，症状明显改善， 8 例功能恢复好。随访到 9 例患者，随访期 11 月 ~7 年。 2 例死亡， 7 例生存，其中 4 例生存期大于 4 年。 结论 ： 原发性硬膜外非霍奇金氏淋巴瘤好发于老年男性，对于有脊髓压迫、神经功能短期内进行性恶化的患者应高度怀疑此病。 MRI 对于明确病变范围及决定手术入路有指导意义。手术目的是为了明确诊断，改善肢体功能。原发性硬膜外非霍奇金氏淋巴瘤预后较好。

关键词 脊柱 硬膜外 非霍奇金氏淋巴瘤

    非霍奇金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin's Lymphoma,NHL) 是淋巴系统的恶性增殖性疾病。累及中枢神经系统造成脊髓压迫的病例约占该病总病例的 0.1%~6.5% [1] ，常发生在该病的晚期 [2] 。原发性脊柱硬膜外 NHL 十分罕见，国内外均以个案或少量病例报道为主，有关该病的诊断也有争议。我院骨科自 1985 年 ~1999 年共收治了 14 例患者，其中 9 例得到随访，并对其诊断和治疗进行了探讨。

临床资料

1 ．一般资料

    我院自 1985 年 ~1999 年共收治了 14 例首发表现为硬膜外脊髓压迫的恶性淋巴瘤患者。其中男性 11 例，女性 3 例。年龄范围 39 岁 ~71 岁，平均 51.3 岁。首发症状出现至入院平均 3.5 月（ 3 周 ~10 个月），平均急性加重期 2 周（ 3~60 天）。表现为颈痛及四肢麻木的 3 例；胸背痛、行走不稳的 7 例；腰部酸痛、下肢放射痛 4 例，其中 1 例大小便失禁。颈胸段累及的患者均有下肢腱反射活跃。

    14 例患者术前均行 X 线平片， CT ，同位素骨扫描， MRI 等检查。 X 线平片均未见椎体及附件破坏灶； CT 扫描见椎管内肿瘤组织呈等密度或稍高密度影，边界尚清。 MRI 示 T1WI 肿块信号高于肌肉，低于脂肪，与脊髓呈等信号； T2WI 肿块信号高于脊髓，低于脂肪；肿块与脊髓之间有一线状低信号硬脊膜相隔。同位素骨扫描检查示 4 例患者有肋骨上放射性核素浓聚。一例行正电子发射计算机断层（ Positron Emission Computed Tomography,PET ）检查，发现锁骨上、腹膜后、右腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结可见异常高代谢灶，而同位素骨扫描、 B 超、锁骨上及右腹股沟淋巴结活检均未见异常。

2 ．肿瘤部位及方法

    所有 14 例患者均行椎板减压及肿瘤大部切除术。术前根据临床表现及 MRI 表现明确肿瘤部位，决定手术入路。颈椎 2 例肿瘤位于脊髓前方和侧前方，行前路减压； 1 例位于后侧，行后路减压；胸椎 2 例肿瘤位于前方和侧前方，行前外侧入路； 5 例位于后方行后路手术； 4 例腰椎全部位于脊髓后方行后路手术。

3 ．病理结果

    术中见肿瘤组织常包裹硬膜囊，无明显包膜，边界清楚，质地较脆，容易出血，多呈肉红色。 14 例患者 13 例为 B 细胞淋巴瘤， 1 例为 T 细胞淋巴瘤。按 Working Formulation 分类 [3] ，低度恶性淋巴瘤 3 例（包括 1 例 T 细胞淋巴瘤， 2 例 B 细胞淋巴瘤），中度恶性淋巴瘤 11 例（全为 B 细胞淋巴瘤）。

结果

    术后 13 例患者背痛及放射痛症状明显减轻或消失； 8 例未瘫患者肌力明显恢复，功能改善， 1 例就诊较晚截瘫患者恢复不明显，其余 5 例失访。本组患者中 1 例术后 3 周死于卧床引起的并发症，其余 13 例于术后 3 周 ~1 月行放疗、化疗或联合治疗。 9 例得到随访，随访期 11 月 ~7 年； 2 例术后 1 年至 1 年半死于心脑血管疾病； 7 例至今生存，最长者 7 年，最短者 10 月余， 4 例生存大于 4 年。

讨论

    首发表现为硬膜外脊髓压迫的 NHL 十分少见。虽然 Russell 和 Rubinstein [4] 认为在硬膜外间隙存在正常的淋巴组织，有的学者 [5] [6] 却认为硬膜外 NHL 仅来源于椎体或椎旁淋巴结的转移。一些学者甚至怀疑原发性硬膜外 NHL 的存在。 Sensening [7] 通过分析研究不同阶段的人类胚胎，指出脑脊膜主要起源于中胚层，而硬膜外层的中胚层细胞在抗原的刺激下 [4] ，可诱变增殖为恶性淋巴细胞。

    原发性硬膜外 NHL 的诊断和治疗至今仍无定论，现结合病例进行讨论。

1•临床特点：

    本组患者男性多见，以中老年为主，和国外报道相同 [2][8] ；（ 2 ）症状以背部疼痛和放射痛为主要表现，短期神经功能进行性加重恶化；（ 3 ）影象学表现： a.X 线平片呈阴性。 b.CT 无特异性，但对排除纵隔、腹膜后淋巴结 NHL 有意义。 c.MRI 示椎管内硬膜外肿块多为均匀性信号，边界清楚，矢状位肿块呈长梭形，轴位呈半圆形或三角形，压迫脊髓。 T1WI 肿块信号等于脊髓， T2WI 肿块呈稍高信号。有的学者报道 X 线可呈阳性， CT 有椎体破坏， MRI 示椎体及附件有弥漫性或斑片状异常信号，以上表现不能排除椎体原发的可能，故不将其作为原发性硬膜外 NHL ，此类患者也未计入。 d. 同位素骨扫描对判断原发或继发 NHL 有一定意义，但假阳性率偏高，本组患者有 4 例存在肋骨上放射性浓聚， 1 例有肋软骨炎病史，随访到 3 例无临床症状及新的浓局灶出现。 e.PET 作为一种新的技术，可对人体血液、代谢、生化改变进行动态观察，分辨率高，对比度好 [9] 。本组病例中有 1 例行 PET 检查，发现锁骨上、右腹股沟、腹膜后及盆腔淋巴结可见异常高代谢灶，但却无淋巴结肿大影像学表现，行骨髓穿刺及淋巴结活检也未找到肿瘤细胞。该患者目前随访时间较短，而行 PET 检查的病例数少，还难以对 PET 的价值作出评估。（ 4 ）其它辅助检查： a. 血常规、骨髓穿刺可排除继发性硬膜外 NHL ； b. 淋巴结活检对于有淋巴结肿大或 PET 有异常高代谢的患者有意义。 c. 在首发表现为硬膜外脊髓压迫的 NHL 患者，应行 B 超全身浅表淋巴结及后腹膜淋巴结检查排除继发 NHL 。 d. 有的学者报道 [6] [8] [9] NHL 患者脑脊液中蛋白增高，但无肿瘤细胞发现。因脑脊液检查无特异性，故不应作为常规。

2 •治疗方法：

    NHL 的主要治疗方法有放疗和化疗两种。累及脊柱的继发性 NHL 以化疗为主，结合局部放射治疗。原发性脊柱硬膜外 NHL 先行手术治疗，一为明确诊断，为进一步治疗明确方向；二为改善患者症状及功能，提高生活质量。术后 13 例患者背痛及放射痛症状明显减轻或消失； 8 例未瘫患者肌力明显恢复，功能改善， 1 例就诊较晚截瘫患者恢复不明显，其余 5 例失访。国外学者对于原发性脊柱硬膜外 NHL 多采用术后辅以放疗的方法，并且证实为一有效的方法 [8] [10] ，但应严格控制照射剂量以避免发生放射性截瘫。

3•病理学分型与预后：

    NHL 不同于霍奇金氏淋巴瘤（ Hodgkin disease ， HD ），呈非连续性进展，其生物学特性也与 HD 不同。本组病例 13 例 B 细胞淋巴瘤， 1 例 T 细胞淋巴瘤。按国际 Working Formulation (WF) 分类法 NHL 可分为高、中、低度恶性淋巴瘤三级，中低度恶性淋巴瘤临床进展相对缓慢，预后较好。本组 14 例患者中度恶性淋巴瘤 11 例，低度恶性淋巴瘤 3 例， 9 例得到随访：其中 2 例死于其他疾病， 7 例（ 5 例中度恶性淋巴瘤， 2 例高度恶性淋巴瘤）至今生存， 4 例（ 2 例中度恶性淋巴瘤， 2 例高度恶性淋巴瘤）生存大于 4 年，最长者 7 年，最短者 10 月余。有的学者报道 [8][11] 原发性硬膜外 NHL 有远处转移的可能，本组患者随访有 2 例出现腹膜后及盆腔淋巴结肿大。

结论

    总之，原发性硬膜外 NHL 是一种罕见病例，预后相对较好。国际上多以排除其它部位原发的可能来诊断该病。由于目前医学科学技术水平的局限，原发性硬膜外 NHL 诊断还不能得到广泛接受。作者认为， NHL 的临床诊断要满足以下条件： 1. 有脊髓压迫综合征，早期表现为背痛，可有短期神经功能进行性恶化临床表现 , 尤其是老年男性患者； 2. 以前无肿瘤病史； 3.X 线平片正常； 4. 神经影像学检查（如 MRI 、 CT 、脊髓造影）有脊髓压迫表现，较符合 NHL 的影像学特征； 5. 根据目前技术手段（ B 超、 CT 、 MRI 、骨髓穿刺、同位素骨扫描、淋巴结活检）无其它部位 NHL 的证据。外科手术的目的为了明确诊断及改善患者症状功能，提高生活质量。 MRI 在明确病变范围及决定手术入路有指导意义。 PET 是一项可动态观察人体血液、代谢、生化改变的新技术，在原发性 NHL 的作用有待证实。

参考文献

[1] Salvati M, Cervoni L,et al:Primary spinal epidural non-Hodgkin's lymphomas:A clinical study .Surg Neurol 1996;46:339-344.

[2] Perry JR,Deodhare SS,et al:The significance of spinal cord compression as the initial manifestation of lymphoma .Neurosurgery 1993;32:157-162.

[3] Non-Hodgkin's Lymphoma Pathologic classification Project.National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin's Lymphoma:summary and description of a working formulation for clinical usage.Cancer 1982;49:2112-2135.

[4] Russell DS,Rubinstein LJ:Pathology of tumours of the nervous system.Baltimore,Williams & Wilkins.1989;ed5:608-615.

[5] Love JG,Miller RH,et al:Lymphomas of the spinal epidural space.Arch Surg 1954;69:66-76.

[6] Vasudev Rao T,Narayanaswamy KS,et al: “ Primary” spinal epidural lymphomas:A clinico-pathological study.Acta Neurochir (Wien)1982;62:307-317.

[7] Sensening EC:The early development of the meninges of the spinal cord in human embryos.Contrib Embryol 1951;34:147-157.

[8] Lyons MK,O'Neill BP,et al:Primary spinal epidural non-Hodgkin's lymphoma:Report of eight patients and review of the literature.Neurosurgery 1992;30:675-680.

[9] Haddad P,Thaell JF,et al:Lymphoma of the spinal extradural space.Cancer 1976;38:1862-1866.

[10] Pui CH,Dahl GV,et al:Epidural spinal cord compression as the initial finding in childhood acute leukemia and non-Hodgkin's lymphoma.J Pediatr 1985;106:788-792.

[11] Epelbaum R,Haim N,et al:Non-Hodgkin's lymphoma presenting with spinal epidural involvement.Cancer 1986;58:2120-2124.