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腰痛的生物医学评价
第三章生物医学评价
绝大多数腰痛的起因是机械性的,一些机械性病因能被明确诊断和定义。而大多数的背痛起因不明确,而且也没有特定的病因。对于这些病因不明确的疼痛,其可能的病因包括:椎间盘外层的纤维环及后侧纵向韧带的刺激作用;腰椎间盘功能紊乱;骶髂关节功能失调;腰骶棘韧带拉伤以及肌肉组织拉伤和腰背部痉挛。由于要判断出确切的病因是非常困难的,因此许多专家建议应用生物学评价来寻找潜在的危险因素或把腰背痛与其他鉴别诊断区分开来。
当病人到社区医生的诊所就诊时,评价的首先步骤是要判断是否存在危及生命的紧急情况。患有腰痛的病人如果出现马尾综合征或不稳定性骨折时,需要采取紧急措施。
下一个步骤是寻找“危险标记”,它包括那些潜在的、严重的但不急迫的脊柱病,比如肿瘤、感染或稳固性骨折(见表1)。对这些严重的疾病做出评价以后,临床医生应该确定病人是否患有与下肢症状有关的坐骨神经痛,而这些下肢症状是由于腰椎间盘突出引起神经根压迫而造成的。因此需要建议病人不要继续压迫下肢。腰椎间盘突出,形成局部刺激作用及坐骨神经炎症或急性神经压迫或神经根病而产生疼痛。坐骨神经的刺激作用和炎症可以产生牵涉性痛,牵涉到髋部、臀部或大腿后部,但是几乎不会牵涉到膝以下的部位。膝盖以下部位的疼痛常被认为是神经根病而不是牵涉性痛,最后通过排除,病人最常见的症状――不明原因的主要发生于背部的疼痛――仍然尚待诊断。
最后一个步骤:如果46周以后疼痛继续,那么进一步的评价就是必需的。如果坐骨神经痛病占优势的话(如腿痛比腰痛更严重),在与外科医生会诊时,应考虑作核磁共振(MRI)、CT或计算机体层摄影――脊髓造影术。如果所涉及的神经根通过病史和体检可以很好地被确定的话,病人就应适当地去看外科,而且也希望选择外科看病,那么成像术也是需要的,然而,如果不能很明确确定所涉及的神经根的话,那么肌电图(EMG)是一个很好的试验,它可以用来确定是否有神经根病,以及如果有的话,在什么水平。如果不需要考虑外科问题,那么成像对于病人的诊断几乎不起作用的。事实上,磁共振成像扫描对于主诉为背痛的病人,以及没有组织损伤所为证据或神经功能障碍证据的病人,很可能会与成像的照片发生混淆。腰骶柱的磁共振成像会发现无症状的劳动者中,有30%表现异常。
椎间盘造影还没有被证实和推荐用于确定磁共振成像中发现的症状是否真的可以引起病人的症状。
1 潜在的严重疾病的危险标记
                                                                          
可能的骨折
 大的外伤,如交通事故或从高处坠落
 小的外伤,老人或骨质疏松的病人用力举重物
可能的肿瘤或感染
年龄为50 岁以上或为岁以下
有痛症史
全身症状如发热或寒战或体重减轻
脊柱感染的危险因素,如细菌感染、静脉内用药或急症抑制
当病人仰卧时,疼痛加剧,夜间疼痛加剧
可能的马尾综合征
马鞍状麻痹
最近发生膀胱功能失调,如尿潴留、尿频或尿失禁
下肢末端神经严重或进行性损伤                                       
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一、病史采集
生物学史应当回顾病人对最近出现的症状的描述,包括:疼痛持续时间、性质及部位——疼痛放射到的部位,如臀部,髋部或腿部疼痛的严重程度,以及任何与神经病学有关的如虚弱、麻木或刺痛。对病人进行物理评价的一个重要的部分,是发现疼痛对病人活动的限制程度,比如:病人能够坐立和行走的时间有多长?病人可以举起的重量有多重?疼痛是否影响睡眠?这些问题有助于指导医生正确的治疗及诊断。病史采集内容包括以下几点,可作为全科医生的临床参考资料。
1 .一般健康状况:年龄、体重、慢性病和/或失能病史、食欲、发热、不适、精力状况、大小便功能等。
2 .现病史:发病、疼痛性质、严重程度(将疼痛分为0 - 10 级,0 级为无痛,10 级为最严重,问病人主观感觉为哪一级)、病程、疼痛放射情况、对身体功能(睡眠、工作、穿衣打扮、性活动、娱乐活动)的影响与活动受限程度;减轻与加重疼痛的影响因素;病人对疼痛所持的态度,及是否有信心。
3 .创伤史:了解既往和本次发病时是否遭遇相关的外伤。
4 .治疗史:就医状况,检查、治疗结果,恢复及失能情况,手术史。
5 . “红牌警示”问题——危险问题的识别:采集有关病史,重点了解病人是否存在进行性加重的疾病或严重疾病。为了鉴别单纯性腰痛还是复杂性腰痛,了解腰痛本身的发病情况和疼痛的性质、特点是重要的。对于出现的神经根刺激症状也要加以区分,疼痛局限在膝上还是放射到膝下部位,有无客观的功能缺损体征。一般认为,有放射到膝以下部位的疼痛和出现功能障碍体征时腰痛较为严重。
6 .职业与活动:了解病人的工作、任务、什么时间有可能致伤、工作压力、下班后的活动及其锻炼、运动情况。
7 .目前的心理、社会状态:最近和既往情绪问题、家庭功能、目前压力、对疾病的反应、如何看待疼痛对其生活的影响。问询病人有无焦虑和/或抑郁史、药物滥用史,了解病人的受教育水平、目前面临的生活压力、工作状况、对腰痛的担忧情况等。
8 .用药情况:了解病人使用止痛剂、皮质激素、非类固醇抗炎镇痛药(NS AIDs )、麻醉药及饮酒状况。
采集病史时应注意首先寻找是否存在与腰痛相关的严重病因。例如,不缓解的疼痛加上体重下降等全身症状提示恶性肿瘤,静脉用药的历史提示感染(骨髓炎),近期创伤提示骨折的可能性,腰痛持续超过68 周时要考虑感染、肿瘤问题。再如,要仔细询问病人的大小便功能如何,有的病例只有轻度的腰腿痛却出现排尿困难,常被认为是泌尿系统的问题,有时却是由于马尾综合征,这是病情严重的表现,如果不采取及时的治疗措施,常常造成永久性的大小便功能损害,严重影响病人的生活质量。
二、体格检查
体检可以发现是否有神经压迫的迹象,以及确定病人的舒适度和活动度。根据病史,如果怀疑病人患有马尾综合征,应当做直肠检查以便于评价肛门括约肌的松弛度、肛周或会阴感觉的丧失度。下背部的检查大部分是主观的,检查应当包括对病人的总体观察、背部局部检查、神经学试验,以及对坐骨神经紧张度的试验。总体的观察包括:观察病人行走、站立、坐立和躺倒时的情况。背部的检查应当包括:对下背部的触诊、对骶髂关节的触诊及确定腰和髋的活动范围。密切注意腰部的活动可以提示脊柱感染、肿瘤或骨折。而病人的个体差异使得这个结果的价值很有限。同样,脊椎有触痛点提示可能存在骨折。背部的检查有助于提示病人可察觉的活动能力受限的程度,有助于诊断及做出康复工作的决策。根据病史进行有针对性的体检。
( l )望诊
首先要观察病人腰痛的程度。特别剧烈的疼痛有可能为腰椎椎间盘感染,很多患者不发热,血象正常,但是疼痛到不让别人碰他,甚至连盖在身上的被
子也不能碰。严重的疼痛可以造成腰部的畸形,行、走、坐、卧困难。很严重的向下肢的放射性疼痛常常预示着神经根的急性炎症和水肿。
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望诊要求光线明亮,充分暴露患部,包括观察病人的姿势,是否可以行走,步态如何;注意腰腿部的外形、臀纹,左右是否对称,是否有局部的畸形、肿胀、萎缩;注意腰椎有否前突、侧凸(一般突向健侧)、间隙变大等。
( 2 )检查腰部运动是否受限
腰部正常的运动范围是:可向后伸展为20°~30°;左右侧弯各30°;向前俯屈弯腰达75 °90°; 腰部活动基本正常时,常常提示没有严重的情况。
( 3 )触诊
首先让病人放松。然后用拇指重点触诊,部位为:从L1到骶部到尾骨沿脊柱中线、中线两侧各1. 5cm 处,沿棘突两侧进行横向触压。了解棘突和棘突间隙有无异常,有无压痛点,其部位及深浅;有无足背动脉的搏动。
三、神经学检查
神经学检查主要是集中于一些可以寻找神经压迫、末梢神经病或脊髓功能障碍的证据的试验。临床上90%以上患有严重的神经根病的患者是由于下背第4 5 腰椎或第5 腰椎第1 骶椎之间的腰椎间盘突出,牵涉到第5 腰椎或第1 骶椎的神经根。坐骨神经症状则表示在椎间盘水平可能有神经根压迫。然而,当这些症状发生在膝盖以上的部位时,坐骨神经可能是受到了诸如梨状肌甚至是装在兜里的钱包等一些物质的刺激或压迫。下肢的神经功能检查:当病人因腰部问题出现下肢症状时,应进行此项检查,但须保证,不能因此加重已突出的椎间盘或肿瘤对脊神经的损伤。
1 .神经根受压试验:评价神经根病有若干方法,最常见的是直腿抬高试验(SLR )。
( l )检查时患者可取仰卧位;
      (2 )将一只手放置于检查腿膝上稍加压以确保膝部充分伸直,同时嘱其放松;
( 3 )另一只手放置于检查腿足跟后慢慢抬高检查腿,直到病人感到疼痛与不适时停止;
( 4 )在病人未诉疼痛之前观察骨盆活动,真正的坐骨神经张力会使病人在腘绳肌紧张带动骨盆之前出现腿痛;
( 5 )记录疼痛出现的抬高度数,小于30°时提示腰椎间盘突出;
( 6 )让检查腿保持在抬高受限的位置,使足背屈,看是否诱发疼痛,腿内旋也能使坐骨神经张力升高。
正常人神经根有一定的活动度,下肢抬高到60°70°始感腰部不适。直腿抬高到30 °以前,腰骶神经根处于静止状态,30°75°时髋关节起滑车作用,将L4L5S1神经根从静止位向椎间孔方向移动。神经根的移动范围:L41.5mmL 5 3.0mmS14 .0mm。神经根受压或粘连使滑动度减少或消失,抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性,但患有椎管狭窄的年老病人,也可以表现为正常。在直腿抬高试验阳性时,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动背屈患肢小腿关节以牵拉坐骨神经,如又出现放射痛则称为直腿抬高加强试验阳性。有时因突出髓核较大,抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。患者出现单纯的腰背部不适不能称为阳性,交叉直腿抬高试验(检查腿对侧腿的放射性疼痛)尤其提示神经根受压。如果医生怀疑,有几种SLR 试验可供选择:( l )胡佛试验,嘱患者将患肢抬高一点,只要不是严重的双下肢肌力减弱,抬高患肢的病人对侧肢体会有一个向下的反作用力,从而压向床面。( 2 )坐位SLR ,仅让患者伸腿至膝部,诈病的患者往往意识不到正在做SLR 试验,于是出现症状的自相矛盾。(3 )神经定位图、神经症状等也有助于找出这些矛盾之处。
2 .感觉检查:医师可以通过足部感觉检查很容易地评估神经根感觉功能。足内侧触觉减弱提示L3L4 神经根受压,足背部提示L4L5神经根受压,足外侧提示L5~S1神经根受压。但感觉支配从某种程度上讲是易变的,因此用它判定神经根的受压水平没有运动检查准确。
3 .运动与键反射检查:运动检查应包括检查活动受限情况,让病人用足跟和拇趾走路,不能用足跟走路提示L4L5神经根受压,不能用足趾走路提示L5~S1 神经根受压,让病人蹲坐检查股四头肌力(L3~L4神经根)。神经根持续受压的病人会出现其支配肌肉的萎缩。
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特定肌肉的检查包括:脚大拇趾背屈(拇长伸肌、受L3L4神经根支配);足跖屈(拇长屈肌受L5-S1神经根支配)。
腱反射:膝健反射(L3L4);跟腱反射(L5S1 , ) ,最后检查有无巴宾斯基征,若为阳性,提示上神经元受损。
4 .检查有否肌肉萎缩:测量双侧大腿和小腿相同位置的周长,周长相差小于2cm时多为正常变异,而大于2cm时可考虑周长短的一侧下肢存在肌肉萎缩问题(亦可能伴有肌力减弱)。腰部不同部位的神经根损伤的临床表现要点(见表2 )。
四、实验室检查
对于大多数腰腿痛病人来讲,检验没有异常,但是为了排除那些危险性疾病的可能需要进行一些简单的检验。
1 .血常规检查:包括血红蛋白、血沉、白细胞记数和分类。脊柱感染、脊柱肿瘤等都可能出现贫血、白细胞升高或下降的现象。
2 .尿液检查与分析:上腰部痛的病人检查有无泌尿系感染问题,若为年轻女性病人,尤其在怀孕的情况下,常出现膀胱刺激症状,可通过尿常规检查进行初步筛检。
3 .其他特殊化验检查:针对某些特殊性疾病的专项化验最好到相关医院请专家来检查,比如,风湿症、类风湿症、强直性脊柱炎、骨质疏松症、脊柱结核、脊柱肿瘤等都有比较特异性的检验。又如血沉和C 反应蛋白是各种炎症的反应指标,即可以发现结核,类风湿因子(RF )是类风湿的参考指标。人白细胞抗原A 系统中HLAB27 (阳性)是发现强直性脊柱炎的参考依据。
五、影像学检查
1 .普通腰椎x 线平片:对于大多数急性腰腿痛无需常规检查腰椎平片,特别是那些没有红牌警示的青壮年和初次发作的病人在发病的最初阶段(如前4 周)。但是对于治疗无效或者慢性病人应该检查腰椎正、侧位平片。平片属于影像学的基本检查,如果病人需要做影像学检查必须首先拍照平片。在许多先进影像学检查手段不断涌现的今天,平片仍然有其不可替代的作用,是首选的检查方法。经济快捷的平片可以为我们提供腰椎结构的初步轮廓,根据平片所提供的信息来决定是否需要进一步的影像学检查。特别是可以用于初步判断有无椎间盘病变、畸形、骨折、病理骨折、骨质疏松症等。但有时患有椎间盘突出的年轻病人可呈现正常的平片假相。
对于患腰背痛的儿童及表现为轻微腰痛的老年人,因可能患有骨髓瘤、癌转移、佩吉特(Paget)病(变形性骨炎)或其他需特殊处理的疾病,应在腰痛早期就进行平片检查、评价。
2 .进一步的影像学检查:目前比较常见的影像学方法有以下几种:计算机辅助体层X 线摄影( CT )、磁共振成像(MRI)、椎管造影和CTM 、椎间盘造影和CTD 、神经根造影、骨扫描、活检术。在进行这些影像学检查时要注意以下几点
( l )高花费的检查一定要有必要性。最好由专家来决定。
( 2 )每一种检查都有其优越性和局限性,CT 检查对于骨性结构异常的诊断比较特异,一般来讲,腰椎病变时CT 检查就可以为我们提供足够的信息。而MRI 检查对软组织的变化比较敏感,主要用于神经组织和椎间盘组织的判断。对于肿瘤和炎症的诊断也非常重要。
( 3 )要正确解读影像学异常的临床意义,如MRI是一种高敏感度的检查方法,有些影像的判断需要丰富的临床经验,单纯阅读报告单有误诊的危险。CT 是平面的断层,不同的平面可能有不同的结果,没有切到的平面可能会有遗漏的信息。影像学是临床医师诊断的参考,而不是诊断的根本指标。例如:许多60岁以上的老年人x 线片都会发现有骨质增生的表现,但是骨质增生并不意味着腰腿痛。影像学检查结果必须与病人的症状及体征相吻合才有临床意义。
                            2腰神经根损伤检查                    
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受累神经根
疼痛部位
麻木水平
肌肉运动减弱
筛选试验
反射
L4
 
骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前侧
 
小腿前内侧
 
股四头肌伸膝无力
 
下蹲及起立困难
 
膝腱反射减弱
 
L5
 
骶、臀区,大腿、小腿后外侧疼痛
 
小腿外侧上部及拇指基底部麻木
 
脚拇趾及足背伸无力
 
足跟走路
 
无改变
 
S1
 
 
骶、臀区,大腿、小腿跟区疼痛及
 
 
小腿外侧下部及3~5趾麻木及痛觉改变
 
 
 
屈脚、拇趾及足跖屈无力
 
 
足趾踮脚走路
 
 
踝反射减弱