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腰痛的预防
腰痛的预防
针对腰背痛的危险因素,许多学会、保健机构和专家根据自己的意见提倡居民坚持适宜的体育运动锻炼活动,并开展了健康教育、心理社会因素的干预、体力劳动职业工作场所的健康管理等工作。针对腰痛问题进行健康教育工作是非常重要的,社区医生可制定一些健康处方,编印一些健康教育的宣传材料,在相关的工作场所开展群体健康教育活动并采取相应的预防措施。
开展病人的教育,告诉病人腰背痛的病因及其普遍性,协商制定含早期康复活动在内的治疗计划并督促病人实施,这样不但能促进病人康复,减少不必要的检查和费用,并能提高病人对服务的满意度。可利用脊柱模型帮助病人了解病情,通过以下几点对病人进行教育:
( l )对于单纯性腰背痛病例,要给予正面的教育信息,帮助他们减轻焦虑,应告知病人腰背痛很常见,不必担忧;没有体征表明有严重的损伤或疾病,除特殊情况外,一般几天或几周内就会痊愈,但有可能复发;坚持活动有益于康复,尽量减少卧床休息的日数,坚持活动时要循序渐进不可过量,活动必然会出现轻度或中度的不适感,但活动后引起的剧烈疼痛或疼痛的时间超过1520min不缓解时,要停止活动并去医院就诊。
( 2 ))对于神经根痛的病例,应教育病人,没有疾病的征象不必恐慌;应进行足够的保守治疗,但可能需要1 ~2 个月时间;有可能完全康复,但也存在复发的可能。
( 3 )让病人懂得承担照顾自己的责任,学会如何进行自我保健、避免腰痛复发的方法。
( 4 )要求病人改变不良的生活习惯,建立良好的饮食、睡眠习惯,戒烟限酒,保持一定的活动量,不做易引起腰痛的活动。
尽管随着年龄的老化不可避免地会出现骨质的逐渐丢失,肌肉、韧带的力量和弹性逐渐变弱,但采取预防措施可有效减缓其进程。应提倡以下日常的腰部保健方法:
( l )坐位工作:保持坐立时的正确姿势,避免弯腰驼背懒懒散散。应使用硬靠背的椅子,使脊柱略弯向前倾,腰部垂直紧靠在椅背上,尽量使一侧或双侧膝部高于骶部,椅子过高时,可在脚下放一矮凳踏在上面。
( 2 )立位工作:站立时保持腰部平直;长时间站立工作时应经常倒换着让一条腿休息(如用一只脚登在一只小凳上),长时间直挺着膝部不弯曲会使腰部受伤。女性要避免穿高跟鞋和平跟鞋。
3 )睡眠时:睡眠使用的床垫要挺实,用软床垫时可在其下放置一张木床板。不要俯卧睡眠。仰姿睡眠时,宜在膝下垫一个枕头。侧卧位睡眠时,应使一条腿屈膝屈腿。
( 4 )提重物:提起和搬运物品时要量力而行;要注意采取正确的方法和技巧,如提起重物时要屈膝下蹲,保持脊柱垂直的状态(使椎间盘受力均匀),使物品尽量靠近自己的身体,用腿部的肌肉力量站立起来将物品提起;要避免突然用力,物品过重过大时要请别人帮助。
( 5 )工作中:避免过度疲劳,如可能应经常变换工作内容或工作姿势;如整日伏案工作,要利用各种机会起来走一走,经常活动一下腰部。
( 6 )运动时:坚持规律性的运动锻炼活动(如散步、慢跑、游泳、骑自行车等),令腰背肌肉强壮以支撑腰部的稳定性和灵活性。运动前要进行热身、放松等准备活动。
( 7 )控制体重:肥胖使腰部的负担过重,故应减肥,努力维持正常的体重。注意合理的饮食营养,不吸烟。
( 8 )预防腰痛复发:要对病人进行腰部保健知识教育和上述工作、运动、日常生活方面的保健方法和注意事项的指导。
第八章基层医疗中常见腰背痛危险问题及会诊、转诊指征
在采集病史和体检时,一定要认真查找以下比较严重的问题,一旦发现绝不可掉以轻心,应该及时转送上级医院检查、诊断和治疗。为及时发现威胁病人生命和生命质量的疾病,避免严重的漏诊问题发生,当病人存在躯体危险隐患,或存在明显心理社会问题时,我们可分别用红牌警示和黄牌警示的方式加以标记。
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一、红牌警示病症
肌肉骨骼系统的病因及其症状
大约有1 / l 501 200处于工作年龄的腰痛患者,其疼痛是由潜在的严重疾病引起的,如恶性肿瘤、骨折或全身性疾病侵及脊柱。
1 .明确的外伤史:明确的外伤史可以作为我们判断病因的重要提示。严重的外伤常常是致病的直接原因,比如摔伤、砸伤、扭伤、车祸伤等,都可能造成骨折,而轻微的外伤也可以造成严重后果,通常是在腰部原发疾患的基础上以轻微外伤之诱因而发病。比如,骨肿瘤和骨质疏松的病人在轻微外力之下就可能出现病理性压缩性骨折。
2 .近期出现不明原因的体重减轻或有肿瘤病史:腰腿痛的同时,出现不明原因的体重减轻必须引起我们的高度重视,这种现象通常是全身性疾病、感染和恶性肿瘤的表现,腰腿痛可能只是全身性疾病的表现之一,应及时详细检查。
对于有肿瘤病史的病人出现腰腿痛,首先要排除肿瘤发生腰椎转移的可能性,许多恶性肿瘤都可能出现腰椎转移,比如,最常见的来自乳腺癌、前列腺癌、肺癌等,其次是来自甲状腺、肾的恶性肿瘤及黑色素瘤。对于这种病人只能采取一些临床措施,然后尽快转到具备进一步检查设备的医院诊治,通常需要做CT MRI和骨扫描检查才能确诊;大于50 岁的男性病人,可检查前列腺特异性抗原(PSA )。3 .发热:发热可以是全身性疾病的局部表现,或者是,局部疾病的全身性反应。病因可以分为脊柱外感染和脊柱感染。可以是普通的细菌感染,也可以是结核病,或是霉菌感染。许多脊柱外的感染性疾病可以同时出现腰腿痛,这时的腰腿痛只是全身性疾病的局部表现,然而脊柱在感染时出现的发热则是局部疾病的全身性表现。许多肿瘤也可以引起发热,因此,对于腰腿痛同时伴有发热的病人必须要找到感染源才能采取更有针对性的治疗。4 .长期使用皮质激素或抗凝血药物:长期使用皮质激素可致严重的骨质疏松,引起椎骨压缩性骨折,且由于皮质激素具有抑制炎症反应和抑制免疫系统的作用,因此,长期使用皮质激素使病人的机体抵抗力下降,可能会出现某些少见脊柱感染,甚至发生肿瘤。这就需要慎重地对待这部分病人出现的腰腿痛症状,不可掉以轻心。
5 .出现马尾综合征或其他与腰痛有关的进行性加重的神经、肌肉功能障碍:腰腿痛的病人出现马尾综合征是一个相对紧急的情况,一般情况下应该尽快地手术治疗以解除对马尾神经的压迫,因为马尾神经的主要功能是控制会阴部位的感觉和括约肌功能,一旦神经受损将引起会阴部麻木甚至感觉消失,以及尿潴留、大小便失禁,这将严重地影响到病人的生活质量,同时,延误手术时机也会影响到神经功能的恢复。
新出现的双侧神经功能缺损预示脊髓受压,出现分布范围过大的神经症状与体征问题以及迅速发展的进行性加重的神经功能缺损,均要立即请神经科和骨科专家会诊。腰痛严重不缓解,保守治疗4 6 周后仍难以解决问题;或神经功能缺损出现严重问题,如膝以下的感觉障碍与肌力减弱、足下垂、腓肠肌-比目鱼肌或四头肌肌力减弱、肌力低于3 级,也属于比较严重的情况,应请神经科和骨外科医生就是否施行手术进行会诊。
6 .剧烈疼痛:当患者出现很剧烈疼痛时,最好转送专科医院或大型医院诊治,剧烈的疼痛可能预示有比较严重的疾病存在。
7 .吸毒者:毒品可以降低人体的免疫力,容易发生许多不常见的感染,出现腰腿痛时要警惕脊柱感染的可能。同时毒品造成的人格异常又经常干扰我们鉴别究竟是腰部的客观病变所致还是毒瘾发作,大大增加了治疗的难度。
8 ,近期有其他部位感染:近期发生的脊柱外感染病史常常能够提示我们脊柱感染的可能。
9 .休息痛或夜间痛:持续不断的休息痛和夜间痛是严重腰腿痛的表现,但是,更为重要的是此症状是感染、某些炎症和许多肿瘤的特点。
10 .脊柱骨折:须经适当处理后正确运送,紧急转诊给医院的骨科医生。
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11.老年病人和儿童的腰痛问题:同工作年龄的成年人相比,老年人的腰背痛更多地与严重疾病相关。如老年是肿瘤的高发年龄,因此,首先要排除肿瘤的可能。恶性肿,瘤,包括多发性骨髓瘤和癌转移,在老年人中较为多见。椎体压缩性骨折更为多见,它的常见原因是骨软化、骨质疏松和创伤。
应当考虑的另一个常见原因是腰椎管狭窄导致的神经根受压,其原因常是骨赘使椎管变得狭窄及其他的骨性损害。腰椎管在屈曲时变宽,在伸直时变窄,因此腰椎管狭窄的患者常呈现假性破行(走路直立时诱发疼痛骤然出现,坐位时疼痛缓解)。
老年病人的脊柱多存在退行性改变,比如骨质增生、骨质疏松、椎管狭窄等病理变化,腰腿痛多表现为逐渐发生、发展,轻微外伤就能诱发症状发作的特
点。儿童一般不会出现腰痛,因此,一旦出现应该引起重视。因为这可能和感染、肿瘤、脊柱侧弯、先天畸形有关。腰椎滑脱是引起儿童和青少年(特别是男孩和运动员)腰痛的最常见的具体病因,最常发生于第5 腰椎,但有的患者并无症状,且X 线检查亦为阴性。
在青少年中,Scheuermann ' s 病(幼年期脊柱后凸)亦是腰背痛的常见病因,诊断的确立基于X 线检查。典型的Scheuermann ' s病引起的疼痛在背部和颈部,而不是腰椎区域。
二、引发腰痛的严重非肌肉骨骼系统的病因
非脊柱疾患也会导致腰痛,虽然较少发生,但由于其中的一些是非常严重的病因,医生必须对此保持高度警惕性,如:腹主动脉瘤、异位妊娠、胰腺炎、溃疡穿孔、肾盂肾炎、盆腔肿瘤、尿石病等。
腰背痛在妊娠妇女中比较常见,约有90%的妇女受累。这种腰背痛的发生率随年龄升高,且与产次及原有的腰背疾患相关,这类腰痛大多数具有自限性,没有不良后果。但医师应警惕一些类似妊娠期腰痛的病情:包括阑尾炎、肾盂肾炎、早产和异位妊娠。如腰腿痛病人存在以上所列举的危险因素,必须引起医生的高度重视,不能简单地诊断和治疗以免延误了病情导致无可挽回的后果。这种情况下,只要条件允许,应立即转往大医院或专科医院;在无法断定诊断或病情程度时,也应该及时转诊以便得到专家的及时治疗。如果可以排除以上危险因素,可以作为一般腰腿痛的患者进行保守治疗。诊治的疗程:对于急性腰腿痛的病人,一般4 ~6 周为1 个疗程。6 周以后仍然不见好转的病例,即使是单纯性腰痛也应该转送给骨科和神经科专家诊治,以免遗漏了重要的信息延误了治疗时机。对于慢性腰腿痛病人,一般疗程为2 ~3 个月,当我们缺乏某些必要的保守治疗设备和人员时也要及时转送到相应的医院(见表4 )。
当全科医生承担腰腿痛的治疗时,一般应该是病情比较明确,属于可以简单地进行保守治疗的范畴。在进行治疗的时候,除排除上述的危险问题外还有一些复杂的心理和社会问题要时刻引起注意,我们将其列为“黄牌警示”的范围,包括:
( 1 )病人对腰痛问题所持的心态及治愈信心:病人对腰腿痛的了解程度及对腰痛问题所持的心态及治愈信心直接影响着治疗效果。比如,病人害怕日常活动可能会加重疼痛,从而拒绝遵循正确的运动指导和康复练习。
( 2 )病人的情绪状态:家庭和个人的某些突发事件可能引起情感的巨大波动,焦虑和抑郁状态可能会夸大腰腿痛的症状,出现主观症状和客观体征明显分离的现象。
( 3 )病人的性格特点:某些自负和内向性格的病人很难听从医生的合理建议,从而使治疗的效果大打折扣。
( 4 )病人的健康行为和患病行为
不良的生活习惯与行为:不良的姿势和活动方式,不爱活动或活动过度,营养不良或营养过剩问题,吸烟问题等均与腰痛问题密切关联。
患病行为:明显流露出的过分的痛苦表情与唉声叹气,诉说的疼痛分布区域过大而无法解释(如诉说整个腿痛), “小病大养”,没有严重疾病却长久卧床不肯下地活动,过分依赖他人照顾等等。
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家庭因素:某些家庭成员出于关心或不关心的目的可能会采取某些干扰治疗的行为,这也是医生需要考虑的重要因素。
医药费的支付:经济问题也会影响到腰腿痛的诊断治疗。完全自费和完全公费的病人可能对同样的治疗产生完全不同的结果。
工作情况:害怕失去工作和想要调换工作的病人对治疗的反应也会不同。
对诊断和治疗是否满意:病人对诊断和治疗是否满意,医患关系是否融洽,是不容忽视的影响医疗质量的因素之一。以上许多问题比较复杂,不可回避,在治疗腰腿痛时,尤其是面对慢性腰痛病人时,医生必须认真对待。精神心理因素将直接影响到诊断、治疗和康复过程。比如,我们很难把一个知识水平很低、性格固执、情绪不稳、家庭不和、不满意自己的工作、又不自己支付医药费的病人的腰腿痛治愈。在治疗过程中许多难于解释的现象可能其背后都存在着明确的精神心理因素。但是又不能把所有现象都解释为精神心理问题,必须要客观地检查,正确地治疗,否则同样会延误病情或使病情更加复杂化。有些急性腰腿痛病人就是因为社会心理问题没有得到及时的发现和正确的调整而转为难于痊愈的慢性腰腿痛。伴有社会心理问题的病人转为慢性腰腿痛的可能性较大。一般情况的心理问题可以通过与病人的深入交流和给予病人正确的指导来解决,对于那些特殊的精神心理问题则要求得到专业精神科医生的帮助,比如,严重的焦虑症、抑郁症、精神分裂症等。必须重视病史的采集和体格检查,特别是对于那些初诊的腰腿痛病人,要客观地询问病史,密切搜寻任何红牌警示和黄牌警示信息。我们不要过分相信1 次体检的结果,正确的方法是随着病情的发展和治疗的展开不断地进行复查,以便发现新的体征,确定那些持续存在的体征。比如,腰椎椎间盘突出的病人可能会出现相应神经根损害的表现,下肢皮肤感觉异常、下肢肌无力、腱反射异常等表现常常可以提示神经损害的程度和部位,以及治疗后的变化。